健康小屋

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    健康小屋健康管理信息平台框架的组成

    近年来,社会和经济的高速发展使人们的生活方式发生改变,不良生活方式造成的疾病已成为危害公众健康和经济社会发展的重要公共卫生问题。随着健康意识和健康需求的不断提升,健康管理成为公众健康关注的重要方面[1]。 我国健康管理仍面临医疗卫生资源分配不均,医疗资源共享及人力资源整合困难,缺乏健康管理手段等问题[2]。“健康中国 2030”战略和《关于促进“互联网 + 医疗健康”发展的意见》 指出了健康管理的目标和实现方法,新医改方案明确基于社区展开健康管理服务与大型医院共享医疗资源是实现资源最优配置的有效途径[3]。 由此,本院通过建立“互联网 +”健康管理平台,依托“健康小屋”实现健康档案,健康风险评估,健康干预,健康咨询等健康管理服务,形成院前和院后一体化、闭环式管理成为解决以上困难的路径。

    2.“互联网 +”健康管理信息平台框架平台由健康档案系统, 健康风险评估系统,健康干预系统,健康咨询系统四部分组成。 在公有云搭建 B/S 架构的健康管理云平台,通过运营商专线接入医院内网,抽取体检、门诊、住院等健康信息,结合“健康小屋”云终端、居家可穿戴设备 APP 端信息,形成健康档案,提供风险评估报告、健康促进计划、在线咨询、健康教育、健康干预、预约挂号等服务,实现连贯性的闭环管理[4]。

健康小屋健康管理信息平台框架的组成


    2.1 健康档案系统

    健康档案通过“健康小屋”云终端和 APP 自助建档两种途径建立,档案分为基本档案和已患病人群疾病的专项档案[5]。

    基本档案由基本信息,如姓名、性别、年龄、身份证、电话、地址等;个人档案,如家庭成员信息、残疾与死亡、建档单位、建档人员信息等;个人生活习惯,如吸烟、饮酒、运动、饮食等;病史信息,如既往史、家族史、过敏史、手术史等问卷构成。专项档案将基本档案与疾病相关联,抽取在院主要检查、检验信息,建立专病档案,要求详细记录个人史、生活方式、常规体格检查、自理生活能力评估等内容。

    2.2 健康风险评估系统

    通过评估问卷和医院体检、门诊、住院的医疗数据数据,利用慢病风险评估模型,进行疾病风险评估,分析相关生活方式、既往史、家族史等危险因素,生成评估报告。 健康管理平台根据健康评估知识库建立疾病评估模型、生活方式评估模型、膳食结构评估模型和心理评估模型,并根据模型生成营养保健处方、运动保健处方、心理保健处方,管理象通过评估报告对健康状况有量化的理解[6]。

    2.3 健康干预系统根据人群风险因素、年龄、疾病等类别定制不同的健康促进方案,涉及疾病的预防、治疗咨询、护理知识、疾病教育、慢病管理、医疗服务等方面。

    2.3.1 高风险人群干预

    由健康风险评估系统筛查后的高风险人群,如有家族史、血压近于临界高值、血糖出现过异常、吸烟饮酒不良生活习惯等人群,但未诊断相关疾病的对象,进行健康教育和健康处方定制,健康管理师与营养师配合信息系统进行批量管理。根据高危因素和疾病种类不同发送不同的教育内容,包括疾病的好发危险因素,疾病的类型,疾病的演变与转归,疾病危急情况处理,疾病心理指导等。管理对象从微信、APP 端的知识库阅读,也定时推送至管理对象端[7]。

健康小屋健康管理信息平台框架的组成


    运动保健处方根据管理对象实际身体情况生成,内容包括走路、慢跑、跳绳、上楼梯、爬山、骑自行车、游泳、跳韵律操等,结合穿戴式设备,以蓝牙或运营商网络方式,将运动数据实时的传递到管理平台。 健康管理师根据实时的运动数据,定期对运动方案进行调整,使运动更加合理有效,防止运动过度和不足,为疾病预防提供有力帮助。 数据支持无感传输,降低被管理者操作困难。营养保健处方, 根据生活习惯生成饮食方案,并长期跟踪、调整。 系统根据食物营养模型和热量模型知识库,智能计算患者摄入食物的营养成分和热量, 营养师确认生成的营养保健处方合理后,推送至管理对象端,管理对象可将每日摄入的食物以图片和文字形式上传至系统。管理对象自身情况发生变化后,系统可发出调整方案的提醒。 如睡眠障碍患者,根据近期睡眠情况,结合近期食谱,对咖啡因、辛辣、酪胺等等相关食物的摄入进行监测,重新睡眠质量评级,并根据评级结果,系统重新生成食谱,由营养师调整饮食方案,促使饮食合理性和个性化[8]。

    2.3.2 慢病管理

    对高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病的已患人群,除进行运动和营养干预外,根据每个患者自身疾病病种不同、病情轻重不同、身体素质差异的特点,制定健康促进目标[9],建立个人的健康管理方案。

    系统关联医院医生开具的用药处方,设定用药提醒规则,通过 APP 和微信进行用药提醒。 患者用药后可在系统中确认执行用药,日常用药情况和病情情况系统进行记录和汇总,根据患者上传的检测数据,当患者病情变化时,医护团队进行用药指导与就医指导。

    利用手机短信、座机电话、APP、微信等方式与患者进行互动,宣教和患者关爱计划由系统自动执行,随访计划以系统自动执行为主,针对出现异常的患者,辅以医护一对一的服务。 根据疾病和患者接受程度选择管理方式和周期,可进行每周、每月、年度等管理计划, 管理对象享有医护人员提供医疗咨询的权利, 但需履行上传指定时间检查结果的义务。

健康小屋健康管理信息平台框架的组成


    2.3.3 特殊人群管理

    系统针对儿童、老年人、失能人群设计特殊的范围管理模块。 特殊人群存在自身无法使用终端APP,微信等管理手段,由监护人或家属辅助管理。健康管理计划由他人辅助管理, 配合智能腕表、智能鞋、智能床垫等设备,实现电子围栏、生命体征上传、运动轨迹分析、摔倒监测、一键呼叫等功能,监护人或者家属以及健康管理师可实时监控管理对象各项指标,并及时与家属进行沟通[10]。

    2.4 健康咨询系统

    在线咨询团队由“健康小屋”全科医师为核心,健康管理师和专科医生共同参与,系统定制管理流程。 咨询方式由图文方式和在线视频方式,根据业务分为体检报告咨询,院后康复咨询,慢病咨询,医疗服务咨询等。 被管理对象发起在线咨询申请后,系统自动推送至辖区内”健康小屋”健康管理师进行初步答疑和需求分类, 无法解答时可转归至全科医师。 全科医师接到健康管理师的咨询请求后参与咨询, 如涉及专科问题可推送申请至专科医生团队,根据专科医生排班和在线情况分配指定医生受理。


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